Estudian el papel de una nueva red cerebral en la enfermedad de Parkinson

Es un estudio sólido, tanto por el volumen de datos analizados (863 participantes) como por el enfoque que emplea: la neuroimagen de la conectividad cerebral en reposo y en respuesta a distintos tratamientos. Refuerza la idea de que el párkinson no afecta únicamente al ‘centro del movimiento’, sino a un circuito neuronal más amplio que coordina la acción, la motivación y las funciones corporales y que, por tanto, tiene un componente a la vez ‘corporal y mental’. Esto podría ayudar a explicar observaciones clínicas bien conocidas, como el hecho de que la lentitud de movimientos o el bloqueo de la marcha puedan desaparecer cuando se proyectan líneas de luz en el suelo que guían los pasos o cuando el paciente escucha música con un ritmo marcado. En el párkinson, demuestran que esta región cortical (la red SCAN) aparece hiperconectada con zonas profundas del cerebro que sabemos que están implicadas en la enfermedad. En otras palabras, el “cableado” entre esta red y esas regiones subcorticales está sobreactivado, con una comunicación excesiva.

Lo interesante es que, cuando los tratamientos son eficaces —ya sea la medicación con levodopa o distintas técnicas de neuromodulación, como la estimulación cerebral profunda (DBS), la estimulación magnética transcraneal (TMS) o los ultrasonidos focalizados—, esa ‘conexión excesiva’ tiende a normalizarse o disminuir. Esto encaja con observaciones previas, pero lo realmente disruptivo es que el trabajo propone una ‘pieza común’ capaz de integrar, en un mismo marco, síntomas motores y no motores, y de orientar mejor las dianas que utilizar en neuromodulación terapéutica. De hecho, en un pequeño ensayo con TMS, estimular una zona de la red SCAN mejoró más los síntomas que estimular áreas motoras clásicas.

En cierto modo, el estudio sugiere un posible cambio de paradigma tanto en el diagnóstico —utilizando la hiperconectividad como marcador— como en el tratamiento del párkinson mediante neuromodulación. Plantea que personalizar la ‘diana’ de estimulación (en DBS, TMS o ultrasonidos) podría mejorar significativamente los resultados. Aun así, es importante ser prudentes: en este momento no implica una cura ni un cambio inmediato en la práctica clínica. El mensaje práctico hoy es que este enfoque puede ayudar a afinar dónde estimular y a diseñar mejores ensayos clínicos, pero todavía no modifica los protocolos asistenciales estándar.

Este estudio presenta un análisis ambicioso, basado en una gran cantidad de datos de neuroimagen y en diferentes aproximaciones terapéuticas en la enfermedad de Parkinson. Los autores proponen que una red cerebral recientemente descrita en la corteza motora primaria, relacionada con la integración entre cognición y acción, podría estar implicada de manera relevante en la fisiopatología de la enfermedad. El trabajo se inscribe en una línea de investigación creciente que intenta comprender la enfermedad de Parkinson como un trastorno de redes cerebrales y no solo como una alteración de circuitos motores específicos.

Sin embargo, es importante interpretar los resultados con cautela, también desde el punto de vista del relato científico que construye el artículo. El trabajo sigue una estructura muy habitual en este tipo de estudios: primero reinterpreta la enfermedad desde un constructo conceptual que orienta la lectura de los resultados, luego identifica una ‘firma’ en resonancia magnética consistente con el constructo, después muestra que dicha firma cambia con distintos tratamientos, y, finalmente, interpreta estos cambios como un mecanismo central de la enfermedad. Este tipo de narrativa puede ser sugerente, pero no siempre distingue con claridad entre correlación estadística y causalidad biológica. En primer lugar, la ‘firma’ en este caso se basa en correlaciones obtenidas mediante resonancia magnética funcional en reposo, que son medidas matemáticas que no permiten inferir directamente cambios en la conectividad real del cerebro. En segundo lugar, el experimento con estimulación magnética transcraneal, que aporta la evidencia causal y terapéutica más directa, es limitado en tamaño y presenta posibles factores de confusión técnicos.

Por ello, aunque el estudio es sin duda muy interesante y abre nuevas líneas de investigación, todavía no justifica afirmar que la enfermedad de Parkinson sea un ‘somato-cognitive action network disorder’, como sugiere el título, ni que este concepto vaya a ‘duplicar’ la eficacia de los tratamientos en la práctica clínica. Serán necesarios estudios con otras técnicas para confirmar o refutar la hipótesis propuesta, así como ensayos más amplios, independientes y con diseños más rigurosos antes de trasladar estas ideas a la práctica clínica habitual.

Este trabajo se apoya en una base de datos muy amplia y en métodos sólidos de neuroimagen y neuromodulación. Los autores integran datos de casi 900 personas, combinando resonancia magnética funcional en reposo (fMRI), registros electrofisiológicos directos (ECoG), pruebas de respuesta a levodopa y varias formas de neuromodulación (estimulación cerebral profunda, estimulación magnética transcraneal (TMS) y ultrasonidos focales). Esta combinación de técnicas es especialmente apropiada para investigar el párkinson, puesto que es una enfermedad que afecta a varios circuitos cerebrales más que a una sola región. La fMRI en reposo es una herramienta ampliamente validada para estudiar redes funcionales alteradas en párkinson, y los registros ECoG durante cirugía aportan una validación directa, con alta resolución temporal, de los hallazgos de imagen. Además, el uso de cambios clínicos —mejoría de síntomas— como referencia refuerza que las medidas neurobiológicas analizadas tienen relevancia funcional real.

Su principal aportación, sin embargo, no es metodológica, sino conceptual: propone que la enfermedad de Parkinson, que ya se sabía que producía síntomas motores y no motores, implica la alteración de una red cerebral más amplia, la denominada ‘red somatocognitiva de la acción’, que integra movimiento, cognición y funciones corporales. Esta idea encaja bien con observaciones clínicas previas, como la presencia temprana de síntomas no motores y la influencia de factores cognitivos sobre el movimiento, pero ahora se apoya en evidencia experimental directa.

Es importante, no obstante, evitar interpretaciones exageradas. Aunque los resultados sugieren nuevas dianas para optimizar terapias como la estimulación cerebral profunda o la TMS, muchas de las intervenciones probadas, especialmente las de estimulación magnética transcraneal y ultrasonidos focales, se basan en muestras pequeñas y estudios realizados en uno o pocos centros, lo que limita su generalización. Los propios autores reconocen que, por ejemplo, el ensayo de TMS es un estudio piloto y que sus resultados deben confirmarse en ensayos multicéntricos más grandes, algo habitual en fases tempranas de investigación clínica. En segundo lugar, aunque la fMRI es una técnica validada para estudiar redes cerebrales en párkinson, no mide actividad neuronal directa, sino correlaciones funcionales. El estudio mitiga esta limitación combinando fMRI con ECoG y respuesta clínica a tratamientos, pero, aun así, no puede establecer una relación causal definitiva entre la hiperconectividad de la red SCAN y todos los síntomas del párkinson. Además, el trabajo se centra sobre todo en síntomas motores y axiales; el impacto real sobre síntomas no motores (cognición, ánimo, disautonomía) queda todavía poco explorado.

Esto significa que aún no se prevé un cambio en la práctica clínica habitual en España, pero sí se abre una vía prometedora para personalizar mejor los tratamientos en el futuro. Además, el párkinson es una enfermedad muy heterogénea y aún no está claro si esta alteración de la red SCAN se comporta igual en todos los subtipos clínicos o en distintas fases de la enfermedad. El mensaje clave para los pacientes es que se trata de un avance en la comprensión del párkinson y en cómo podrían afinarse las terapias, no de una cura inmediata ni de una técnica lista para su uso generalizado.

Aunque los síntomas más llamativos de la enfermedad de Parkinson (EP) son de tipo motor (rigidez, temblor, movimientos lentos…), esta es una enfermedad sistémica que afecta a órganos del cuerpo (el aparato digestivo o la función cardíaca), el estado de vigilia-sueño, la planificación y motivación conductual, o a las funciones cognitivas. En correspondencia con estas observaciones, se sabe que además de la muerte de neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra y la disfunción de circuitos neuronales subcorticales que controlan los movimientos, la EP cursa con alteraciones en la corteza cerebral y, sobre todo, en la interacción entre la corteza con estructuras subcorticales (tales como el núcleo subtalámico, el tálamo, la sustancia negra o el globus pallidus). En este trabajo se describe que la disfunción de estructuras de la corteza motora denominadas colectivamente Somato-Cognitive Action Network (SCAN, que podríamos traducir como ‘Red de Acción Somato-Cognitiva') podrían estar involucrada en la fisiopatología de la EP. El estudio del estado de interacción entre el SCAN y las estructuras subcorticales podría tener una alta relevancia diagnóstica y terapéutica.

El SCAN es una estructura neuronal identificada hace unos pocos años en la corteza cerebral motora que a diferencias de las áreas motoras tradicionales (que envían órdenes motoras específicas a los músculos de la mano, la boca, los brazos, etc) no realiza funciones motoras directas. El SCAN integra el movimiento con los procesos cognitivos de planificación y motivación conductual, así como el estado de los órganos del cuerpo. En el trabajo se describe:

• Que la conectividad entre el SCAN y las estructuras subcorticales motoras mencionadas en el párrafo anterior (monitorizada en varias cohortes de pacientes mediante complejas técnicas de imagen) está alterada en los enfermos de Parkinson (lo que denominan hyperconnectivity en la EP) y no en enfermos con otras patologías neurológicas como el temblor esencial, la distonía o la esclerosis lateral amiotrófica.
• Existe una relación entre el grado de hiperconectividad SCAN-estructuras subcorticales y la gravedad de los síntomas de los pacientes: mayor hiperconectividad en enfermos más graves.
• La hiperconectividad SCAN-estructuras subcorticales disminuye cuando los pacientes se someten a terapias que mejoran la EP (como por ejemplo administración de levodopa o estimulación cerebral profunda).
• La aplicación de estimulación magnética transcraneal repetitiva a la corteza de pacientes con EP para modular el SCAN disminuye la hiperconectividad SCAN-estructuras subcorticales y mejora los síntomas de la enfermedad.

Se concluye destacando la importancia de la conectividad SCAN-estructuras subcorticales en la fisiopatología de la EP. Se indica que la medida de dicha conectividad podría usarse como biomarcador diagnóstico de la EP. La medida de la conectividad SCAN-estructuras subcorticales podría también usarse para optimizar los tratamientos (por ejemplo, definir mejor los sitios donde aplicar estimulación cerebral profunda). Finalmente, la modulación de la conectividad SCAN-estructuras subcorticales mediante técnicas no invasivas (estimulación magnética transcraneal) podría usarse como tratamiento de la EP.

Se trata de un trabajo muy interesante, pero complejo, que en mi opinión está bien hecho. Las técnicas para medir la conectividad SCAN-estructuras subcorticales son difíciles de montar en un centro sanitario normal y por ello no creo que este artículo vaya a cambiar en el corto plazo la práctica clínica diaria. Si avanza de forma muy evidente en la comprensión de cómo se generan todas las alteraciones que presentan los enfermos de Parkinson. Desde un punto de vista más científico, he echado en falta una descripción más precisa del concepto de hyperconnectivity SCAN-subcortical structures,  que es esencial en el trabajo.